临床记实丨150例术中联合治疗胆总管结石（LCBDE）总结体会

近年来，甘肃医学院附属医院肝胆外科在雷衡阳主任医师、科主任景化忠医师的指导下，由柳君君主治医师主刀开展的术中联合治疗胆总管结石术顺利开展，自此项手术开展以来，肝胆外科陆续完成150例以上的LCBDE手术，此次本人将就该术的体会进行总结和论述，希望各位同行批评指教。

胆囊结石合并胆总管结石作为肝胆外科常见病之一，占科内疾病发病的约有3% - 10%。其具体发生机制主要为：胆囊结石可通过胆囊管进入胆总管，使胆总管突然发生结石嵌顿和梗阻，从而引起严重的、疼痛梗阻性黄疸、休克等症状。目前常用的治疗方法包括：传统开腹胆囊切除、胆总管取石、胆道镜取石、T管引流及LC术前或术后行内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)等方式。随着微创外科的发展及患者对损伤更小、更美观的医疗服务的要求，腹腔镜下联合治疗胆总管结石已经成为治疗胆石症的主要术式，该术式也具有手术创伤小、术后恢复快、住院时间短、费用低、并发症少等特点。

【适应症及禁忌症】

其适应症主要包括：1、胆囊结石合并继发胆总管结石；2、原发性胆总管结石；3、原发性或继发性肝内Ⅰ～Ⅱ级胆管结石胆管内径﹥0.8-1cm，无胆道手术史；4、肝内外胆管无明显狭窄。禁忌症包括：1、腹腔粘连严重，且粘连不易在腹腔镜下分离；2、合并肝内外胆道明显狭窄，此狭窄需手术解除者；3、诊断或怀疑胆囊癌或胆管癌；4、大于lcm 结石超过4枚，或每一枚结石都需要碎石术；5、肝硬化门脉高压及凝血机制障碍者。

【手术数据统计】

自2021年1月至2023年7月，肝胆外科共完成LCBDE手术150例，年龄分布17至76岁。其中一期缝合103例，放置T管47例。总体手术时间维持在90分钟左右，术后拔管时间约5天。术后并发症方面，共发现轻微胆漏23人（术后 3d <20ml）、大量胆瘘3人（术后第一天500ml）、长时间胆瘘1人（胆瘘14天）。半年内二次手术2人（结扎夹进入胆总管），其中3例60天窦道未能完全形成，2例行二次手术治疗。其与患者均回复良好，术后复查各项指标均正常，无显著不适及并发症。

【个人体会】

在病例选择方面，由于胆总管生理直径所限制，我们认为直径10mm以上且胆总管不扩张的患者，进行手术时会引起胆道镜探查和操作难度的提高，尤其是伴有多个结石嵌顿的情况下。因此我们应该在术前采用MRCP检查，更好评估结石分布及胆管扩张情况。目前就LCBDE术中切除胆囊和切开胆总管取石的顺序，目前尚无准确定论。个人体会主张首先解剖胆囊三角，游离胆囊管暂不切断胆囊管。其有助于使胆囊三角及肝胆管的暴露，也有助于分离胆总管表面浆膜及切开。同时要注意提前切断胆囊动脉，避免撕裂出血。在胆胆总管切开中，我们需要注意尽量选择在胆囊管汇合部附近（最宽），先电凝浆膜，再电切切开，长度应小于结石，避免置篮。同时在切开时，应适当、轻柔，避免损伤或穿透胆总管及后方门静脉从而引发术中出血。在置入T管时，T管管壁不宜太长，减弱其支撑及降压作用，甚至引发更多并发症。引出体外时应短而直，方便引流。最后结束时应选择合适的引流管，置入温氏孔，通畅引流。

【LCBDE手术资料】

【如何预防】

1、平时要多喝水、多运动，有利于促进胆汁的排泄，减少胆结石生成。

2、粪便虫卵阳性患者应及时驱虫治疗，因为蛔虫卵也是导致胆结石的重要原因。

3、养成规律进食的习惯。不吃早餐会导致胆汁一直囤积在胆囊内无法排出，长期高浓度的胆汁储存于胆囊内会导致胆结石的发生。

4、低脂饮食，长期的高脂肪饮食容易导致高胆固醇血症，高胆固醇血症会导致胆固醇性结石的发生。

5、积极治疗糖尿病等原发病。